Zalecenia PTD 2021 — podsumowanie najważniejszych zmian
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne od 2005 corocznie przygotowuje i publikuje nowe zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Zalecenia to praca zespołowa grupy ekspertów z wielu dyscyplin klinicznych, która liczy obecnie około 50 osób. Praca Zespołu Ekspertów ma się przyczynić do poprawy w zakresie prewencji, diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz jej powikłań w Polsce.
Postęp w diabetologii, wyniki kolejnych badań klinicznych i eksperymentalnnych, dane z obserwacji epidemiologicnzychoraz rejestrów diabetologicznych znajdują odzwierciedlenie w Zaleceniach PTD. Powoduje to, że corocznie pojawiają się pewne modyfikacje i nowe treści. Bardzo dobrą praktyką jest to, że od początku prowadzone zgodnie z zasadami EBM Zalecenia PTD wymagają tylko nieznacznej ewolucji związanej z nową wiedzą płynącą z rzetelnych, opartych na dowodach naukowych badań, mających istotne implikacje w praktyce klinicznej.
1. Nowym zaleceniem jest wykorzystanie oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w diagnostyce zaburzeń tolerancji glukozy. Poprawa standaryzacji oznaczeń HbA1c w Polsce, pozwala na wprowadzenie tego parametru do diagnostyki cukrzycy. Wartość HbA1c powyżej lub równa 6,5% (48 mmol/mol) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy.
2. Należy pamiętać, że nie powinno się wykonywać oznaczeń HbA1c u osób, u których występują stany/choroby zakłócające zależność pomiędzy wartością HbA1c a średnią glikemią, takie jak: niedokrwistości, ciąża i okres poporodowy, leczenie hemodializami, stosowanie erytropoetyny, zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, human immunodeficiency virus) i stosowanie leków przeciwretrowirusowych; u takich osób należy się posługiwać kryteriami diagnostycznymi opartymi na stężeniu glukozy w osoczu.
3. Zaakcentowano, że badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 należy przeprowadzać za pomocą oznaczania glikemii na czczo lub doustnego testu tolerancji glukozy. Pacjenci ze stanem przedcukrzycowym powinni otrzymać zalecenia na temat zdrowego stylu życia (redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością o co najmniej 7% i jej utrzymanie poprzez dostosowaną do możliwości pacjenta aktywność fizyczną, co najmniej 150 min/tydzień) oraz stosowania odpowiedniej diety z informacją na temat skuteczności takiego postępowania w zmniejszeniu ryzyka zachorowania na cukrzycę. Gdy postępowanie niefarmakologiczne w leczeniu otyłości nie przynosi wystarczającej redukcji masy ciała, należy rozważyć wdrożenie farmakoterapii lub leczenie bariatryczne.
4. Dodano informacje o zdalnych wizytach (telewizytach) jako elemencie opieki nad osobami z cukrzycą. Podkreślono, że każda poradnia musi dysponować w tym celu stosownym zapleczem sprzętowym (komputer z odpowiednim oprogramowaniem), a personel odpowiednią wiedzą i umiejętnościami. Osoby z cukrzycą powinny być zachęcane do korzystania z technologii sprzętowych i aplikacji ułatwiających zdalne przeprowadzenie wizyty lekarskiej.
5. W rozdziale 6 podkreślono, że jednym z priorytetów leczenia behawioralnego cukrzycy, niezależnie od jej typu, powinno być utrzymywanie prawidłowej masy ciała pacjenta. Efektywnym narzędziem ułatwiającym ocenę wpływu ilości i jakości oraz wzajemnych proporcji makroskładników diety na kontrolę glikemii są systemy ciągłego monitorowania glikemii oraz systemy typu flash. Okołoposiłkową kontrolę glikemii mogą także ułatwiać specjalnie do tego celu przeznaczone aplikacje, jednak przy ich wyborze należy się kierować przede wszystkim wskazaniami i rekomendacjami czołowych towarzystw diabetologicznych.
6. Osoby z cukrzycą powinny utrzymywać zalecany poziom aktywności fizycznej niezależnie od sytuacji epidemiologicznej. Podkreślono, że osoby z cukrzycą typu 1 bez stwierdzonych istotnych klinicznie przewlekłych powikłań cukrzycy mogą podejmować każdy rodzaj wysiłku fizycznego, w tym o maksymalnej intensywności. Jedynym przeciwskazaniem do podejmowania wysiłku fizycznego przez okres 24 godzin jest wystąpienie ciężkiej hipoglikemii.
7. Wysiłki tlenowe wykonywane do momentu wystąpienia zadyszki są bezpieczne i mogą być rekomendowane wszystkim osobom z cukrzycą bez przeciwwskazań.
8. Osobom z cukrzycą typu 2 zaleca się dołączenie do ćwiczeń tlenowych elementów wysiłku oporowego.
9. W rozdziale 8 podkreślono, że opieka psychologiczna i społeczna powinna być zintegrowana z podejściem skoncentrowanym na współpracy z osobą z cukrzycą i dostępna dla wszystkich osób z cukrzycą w celu optymalizacji wyników leczenia i jakości życia.
10. Wszystkie decyzje terapeutyczne dotyczące leczenia cukrzycy typu 1 i 2 powinny być podejmowane w porozumieniu z pacjentem i po uzyskaniu jego akceptacji.
11. W rozdziale 11 dodano rekomendację o zastosowaniu wczesnej terapii skojarzonej dwoma lekami w cukrzycy typu 2, którą należy rozważyć w nowo rozpoznanej cukrzycy z udokumentowaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, skurczową niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub przy współistnieniu wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W takich przypadkach należy oprócz metforminy zastosować leki zmniejszające ryzyko progresji wymienionych schorzeń. Terapię skojarzoną w nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 należy także rozważyć w nasilonej hiperglikemii. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i skurczową niewydolnością serca należy preferować wybór flozyn, a w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania powinno się stosować agonistów receptora GLP-1. U pacjentów z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową należy rozważać obie grupy leków, a w przypadku licznych czynników ryzyka w pierwszej kolejności agonistów receptora GLP-1. Algorytm postępowania farmakologicznego w cukrzycy typu 2 przedstawiono na dwóch rycinach opisujących: schemat leczenia osób z cukrzycą typu 2 uprzednio nieleczonych farmakologicznie i osób z cukrzycą typu 2 uprzednio leczonych za pomocą metforminy.
12. W rozdziale 13 dodano, że spośród leków przeciwhiperglikemicznych inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptorów GLP-1 wywierają efekt hipotensyjny i mogą być rekomendowane w leczeniu cukrzycy także z tego powodu.
13. U osób z cukrzycą bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zalecane stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosi < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) i zalecana jest redukcja LDL-C o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej. U osób z cukrzycą wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego rekomendowane jest stężenie LDL-C < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) i redukcja o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej.
14. Podano także informację, że w stanach ostrych szybkie zmniejszenie stężenia triglicerydów można uzyskać za pomocą plazmafarezy.
15. Podkreślono, że podczas leczenia udaru mózgu należy u osoby z cukrzycą unikać hipoglikemii.
16. U kobiet z cukrzycą typu 1 i 2 badania okulistyczne należy przeprowadzać przed ciążą lub w pierwszym trymestrze ciąży, a następnie należy obserwować ciężarne w każdym trymestrze ciąży i przez rok po porodzie na podstawie stopnia retinopatii. Regularna kontrola dna oczu i leczenie umożliwiają zapobieganie utracie wzroku z powodu retinopatii cukrzycowej do 98%.
17. W rozdziale 21 podkreślono, że neuropatia może się rozwijać już na etapie stanu przedcukrzycowego. W postaci bólowej neuropatii cukrzycowej może być prawidłowe badanie przedmiotowe, dlatego w przypadku typowych dolegliwości można rozpoznać neuropatię cukrzycową nawet przy braku nieprawidłowości w badaniu fizykalnym. Sprecyzowano zalecenia dotyczące diagnostyki neuropatii autonomicznej. Podkreślono, że neuropatia autonomiczna klinicznie objawia się najczęściej nieświadomością hipoglikemii, spoczynkową tachykardią, hipotonią ortostatyczną, gastroparezą, zaparciami lub biegunką, zaburzeniami potencji, pęcherzem neurogennym lub zaburzeniami potliwości. Należy pamiętać, że neuropatia cukrzycowa jest w około 50% bezobjawowa. Podkreślono, że leczeniem przyczynowym neuropatii cukrzycowej jest kontrola glikemii. U pacjentów z bólem neuropatycznym jego leczenie jest bezwzględnie konieczne, gdyż pogarsza jakość życia i funkcjonowanie chorych, może prowadzić do depresji. Dodano algorytm farmakologicznego leczenia objawowego bólu neuropatycznego w somatycznej neuropatii cukrzycowej.
18. W rozdziale 22 podkreślono, że u wielu pacjentów (zwłaszcza w przypadku zaniku ochronnego czucia bólu, niedokrwienia oraz istniejących deformacji) w celu korekty nadmiernych sił nacisku działających na powierzchnię podeszwową stopy wskazane jest zastosowanie odpowiednich wkładek do obuwia w celu prewencji owrzodzeń lub prewencji ich nawrotu. Zaakcentowano, że w ostrym stanie neuroosteoartropatii Charcota (stopie Charcota) odciążenie należy utrzymać do czasu stabilizacji procesu – przejścia w fazę nieaktywną. Powrót do pełnego obciążenia kończyny powinien być bardzo powolny.
19. Zaznaczono, że obecność wysokiego miana 1 przeciwciala lub podwyższonych mian 2 przeciwciał wskazuje na czynny proces autoimmunologiczny apoptozy komórek β trzustki i pozwala rozpoznać I stadium cukrzycy. W przypadku dołączenia się IFG i/lub IGT można rozpoznać II stadium przdkliniczne cukrzycy. Stadium III to rozwój jawnej klinicznie cukrzycy typu I.
20. Zaakcentowano ,że system ciągłego monitorowania glikemii (CGM, continuous glucose monitoring) jest wskazany u wszystkich dzieci od początku choroby. Każde zwiększenie TIR (time in range) o 5% zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u osób dorosłych. W cukrzycy typu 2 u dzieci należy rozważyć dodanie agonisty receptora GLP-1 przy braku dostatecznego wyrównania glikemii i braku normalizacji masy ciała. Dzieci i młodzież z cukrzycą powinny być zachęcane do codziennej umiarkowanej lub intensywnej aktywności fizycznej, mogą uprawiać sport tak samo jak dzieci bez cukrzycy. Ponadto dodano kryteria biochemiczne rozpoznania ostrych stanów hiperglikemicznych u dzieci i młodzieży. Wprowadzono zmiany w schemacie postepowania w kwasicy ketonowej u dzieci.
21. W rozdziale 24 podkreślono, że kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie należy traktować jako grupę dużego ryzyka cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych. Z tego względu po 40. roku życia konieczne jest powtarzanie raz w roku diagnostyki w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej.
22. Zaznaczono, że metformina przechodzi do mleka kobiecego w bardzo niskim stężeniu. Dlatego wydaje się, że pacjentki z cukrzycą typu 2 mogą stosować bezpiecznie metforminę w okresie laktacji.
23. Dodano tabelę dotyczącą przyrostu masy ciała w ciąży. We wszystkich typach cukrzycy wikłającej ciążę wartości glikemii w samokontroli między godziną 2.00 a 4.00 powinny wynosić 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l). Pacjentki po przebytej cukrzycy ciążowej (GDM, gestational diabetes mellitus) powinny być przed kolejną ciążą badane w kierunku cukrzycy i leczone w razie jej rozpoznania, celem zmniejszenia ryzyka wad rozwojowych u potomstwa.
24. W rozdziale 27 dodano informacje o szczepieniach przed podróżowaniem w rejony endemiczne. Ponadto wszystkie dzieci w Polsce urodzone po 1 stycznia 2017 roku powinny być rutynowo zaszczepione przeciwko pneumokokom. Dzieci z cukrzycą urodzone przed 1 lutego 2017 roku powinny być obowiązkowo szczepione przeciwko Streptococcus pneumoniae i jako osoby z grupy ryzyka powinny być szczepione do ukończenia 5 lat. W szczepieniu przeciwko grypie można zastosować obie dostępne na polskim rynku szczepionki czterowalentne do stosowania domięśniowego (zabita) i donosowego (żywa). Ponadto, ze względu na trwającą prawie od roku pandemię COVID-19, przy dostępności szczepionki, zaleca się szczepienia osobom z cukrzycą.
Pomimo pandemii covid-19 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne stworzyło nowe, tegoroczne zalecenia w postępowaniu z pacjentami diabetologicznymi 2021. Wszelkie wskazówki oparte są na najnowszych badaniach oraz uwzględniają warunki pracy całego zespołu terapeutycznego w cukrzycy, w sytuacji zagrożenia epidemicznego. Zalecenia PTD 2021 zawarte na 121 stronach zostały ujęte w kilku punktach powyżej, odzwierciedlając najnowsze zmiany, jakie zaszły w ostatnim roku.
